Formulir Untuk Lomba Mading dan LKTI

NB: untuk lomba mading, anggota nya ada 3 orang satu tim, sedangkan untuk LKTI, anggota nya hanya 2 orang, terdiri atas 1 ketua dan 1 lagi anggota.

*: tulis sesuai lomba yang akan diikuti

FORMULIR PENDAFTARAN

“LOMBA MADING dan LKTI”

MEDICAL SCHOOL COMPETITION

UNTUK SMA ATAU SEDERAJAT TINGKAT PROVINSI

DIES NATALIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini,

foto 3x4

 

Ketua

Nama                                 :

NIS                                    :

Tempat, tanggal lahir         :

Alamat                               :

Telepon                              :

Email                                 :

Asal Sekolah                      :

foto 3x4

 

Anggota I

Nama                                 :

NIS                                    :

Tempat, tanggal lahir         :

Alamat                               :

Telepon                              :

Email                                 :

Asal Sekolah                      :

Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta *Lomba Mading/LKTI  “Dies Natalis Fakultas Kedokteran yang ke-10” Universitas Lampung Tahun 2012.

                                                                         Ketua Kelompok,

                                                                             Nama lengkap

                                                               NIS.